Tratamento da artrite reumatoide

A mensuração da atividade da doença, que permite ajustar individualmente o tratamento e avaliar a sua eficácia, leva em consideração quatro fatores básicos:

• Avaliação dos sintomas e estado funcional: graduação da dor articular, rigidez matinal e severidade da fadiga.

• Avaliação do envolvimento articular e manifestações extra-articulares: as articulações devem ser avaliadas quanto ao edema, dor, perda de movimento e deformidade. Manifestações extra-articulares, incluindo as sistêmicas, como febre, anorexia, náuseas e perda de peso, devem ser investigadas.

• Marcadores laboratoriais: são aqueles que refletem o grau de inflamação por meio de provas da fase aguda, que são a proteína C reativa e a velocidade de hemossedimentação.

• Estudos radiológicos: acompanhamento com radiografias a cada seis meses de tratamento e sua comparação com as feitas inicialmente podem indicar a atividade da doença. Diminuição da massa óssea (osteopenia) e/ou erosões articulares e redução do espaço das articulações são alguns desses indicativos.

Podemos classificar a artrite reumatoide de acordo com o grau de atividade da doença da seguinte forma:

O paciente apresenta dor em, pelo menos, três articulações com sinais de inflamação, ausência de doença extra-articular, fator reumatoide geralmente negativo, elevação das provas de atividade inflamatória e nenhuma evidência de erosão ou perda de cartilagem em radiografia.

O paciente tem de seis a 20 articulações acometidas, doença comumente restrita às articulações, elevação das provas de atividade inflamatória, positividade do fator reumatoide e evidência de alterações típicas na radiografia.

Mais de 20 articulações persistentemente acometidas, elevação das provas de atividade inflamatória, anemia de doença crônica, baixa de albumina no sangue (hipoalbuminemia), fator reumatoide positivo, radiografias mostrando erosões e perda de cartilagem e doença extra-articular.

Como ainda não há cura para a artrite reumatoide, até hoje o tratamento da doença tem como objetivo reduzir a inflamação articular e a dor, maximizar a função articular, evitar a destruição das articulações e a deformidade dos membros. A intervenção médica precoce é importante para melhorar os resultados.

A terapia ideal varia conforme as características individuais dos pacientes e a resposta a eventuais tratamentos anteriores. O tratamento é personalizado de acordo com fatores como: atividade da doença, tipos de articulações envolvidas, saúde geral, idade e ocupação do paciente.

Além disso, envolve uma combinação de medicamentos, repouso, exercícios de fortalecimento, proteção articular e educação do paciente e de sua família. O tratamento é mais bem-sucedido quando há uma estreita cooperação entre o médico, o paciente e os familiares.

Durante as consultas regulares, o reumatologista irá controlar a atividade da AR e prevenir o acometimento de outros órgãos – caso isso aconteça, ele estabelecerá o tratamento mais indicado. Os medicamentos específicos são seguros para uso a longo prazo, e os possíveis efeitos colaterais são controláveis e de fácil prevenção.

É necessário manter o tratamento específico por um longo tempo após o controle da doença. Em alguns casos, pode-se diminuir ou até suspender os medicamentos, dependendo da avaliação do reumatologista. Porém, mesmo que isso aconteça, o acompanhamento deve continuar regularmente para detectar possíveis recaídas.

Tratamentos não farmacológicos e preventivos servem como base da terapia para todos os pacientes. Eles incluem repouso, exercício, terapia física, ocupacional e dietética, bem como medidas gerais para proteger as estruturas e suas funções.

O tratamento da artrite reumatoide avançou muito; por isso, quanto antes for iniciado o uso dos medicamentos específicos, maior e melhor será a resposta do organismo. Embora o tratamento precoce seja mais eficaz para controlar a doença e prevenir sequelas, a qualquer momento é possível obter a diminuição da inflamação e a melhora da qualidade de vida do paciente.
A terapia é instituída com o objetivo de induzir a remissão e prevenir a perda adicional de tecidos articulares ou o seu funcionamento para a realização das atividades diárias.
O tratamento medicamentoso é sempre individual. Muda de acordo com a resposta de cada paciente, o estágio da doença, a sua atividade e a gravidade. As drogas modificadoras do curso da AR são a base do tratamento, enquanto os anti-inflamatórios esteroides (corticoesteroides) e não esteroides têm um papel adjuvante na terapia.
Recentemente, os agentes imunobiológicos passaram a compor as opções terapêuticas. Eles atuam nas proteínas envolvidas no processo inflamatório ou nas células do sistema imunológico e também são modificadores do curso da doença.
O tratamento com anti-inflamatórios é indicado enquanto se observar sinais inflamatórios ou o paciente apresentar dores articulares. O uso de drogas modificadoras do curso da doença deve ser mantido indefinidamente.
Os medicamentos específicos, apesar de serem muito eficazes, têm uma ação mais lenta no início, podendo demorar de semanas a meses para alcançar a sua melhor atuação na atividade da doença. Por vezes, apenas uma dessas medicações ou uma combinação delas é suficiente para o controle da artrite reumatoide.

O tratamento cirúrgico é indicado para alguns pacientes com anormalidades funcionais causadas por sinovite proliferativa, como a ruptura de tendão, ou por destruição óssea e articular. Eventualmente, pode ser necessário o uso de próteses articulares.

Atualmente, existem cinco classes de medicamentos que apresentam efeitos benéficos: analgésicos, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), corticosteroides e drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs). Na classe das DMCDs temos as sintéticas (ou convencionais) e as biológicas.

A primeira linha de tratamento da artrite reumatoide inclui DMCDs, AINEs e corticosteroides. Para pacientes com AR moderada a grave que não respondem ao tratamento com DMCDs convencionais, a imunoterapia-alvo com agentes biológicos é indicada, sendo considerada a segunda linha de tratamento.

Os analgésicos e os AINEs são geralmente usados para aliviar a dor, reduzir a inflamação do tecido e o inchaço, mas não alteram o curso da doença. Portanto, não podem ser a única forma de tratamento.
Os analgésicos fazem efeito quando a intensidade da dor não é forte. Sua vantagem é a boa tolerância pelo estômago e o não aumento da pressão arterial. Quando bem tolerados, podem ser usados continuamente e auxiliam na tentativa de usar doses baixas de corticoides.
Em geral, para reduzir os efeitos colaterais gastrointestinais, os AINEs são tomados com as refeições. Medicamentos adicionais são recomendados frequentemente para proteger o estômago.

Além de serem mais potentes do que os AINEs na redução da inflamação e na restauração da mobilidade articular, os corticosteroides são capazes de reduzir a taxa de progressão da doença. Sua administração pode ser via oral, intramuscular, endovenosa e intra-articular.
Eles são úteis por períodos curtos durante as crises graves de atividade da doença ou quando esta não responde aos AINEs. Contudo, os corticosteroides podem ter efeitos secundários graves, especialmente quando administrados em doses elevadas por longos períodos.
Esses efeitos secundários podem ser parcialmente evitados diminuindo-se de forma gradual as doses quando os sintomas melhoram. A interrupção abrupta dos corticosteroides pode causar sintomas de abstinência.

Compreende um grupo variado de medicamentos com potencial para reduzir ou prevenir o dano articular. Além disso, as DMCDs preservam a integridade e a funcionalidade articular, o que diminui os custos de saúde e ajuda a manter a capacidade produtiva do paciente.
Tais agentes incluem antimaláricos, sulfassalazina, metotrexato, leflunomida e ciclosporina. São usados menos frequentemente os sais de ouro e a azatioprina, por não apresentarem eficácia superior aos demais e terem efeitos adversos desfavoráveis.
Muitos desses medicamentos são drogas imunossupressoras e devem ser usados com estrito controle médico. Os efeitos das DMCDs só são sentidos após semanas ou meses de tratamento.

Um dos avanços mais recentes em termos de tratamento para a AR foi o desenvolvimento dos agentes modificadores da resposta biológica. Eles também são DMCDs e possuem como alvo as citocinas (proteínas envolvidas no processo inflamatório) ou as células do sistema imunológico.
Além disso, têm efeito imunossupressor e a sua ação é mais rápida que a das DMCDs convencionais, em alguns casos ocorrendo a partir da segunda semana da sua administração. São utilizados nos casos moderados e graves de artrite reumatoide, que não respondem ao tratamento convencional.

Segundo dados obtidos a partir do Consenso 2012 da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o tratamento da artrite reumatoide, as estratégias terapêuticas estão estão descritas no PCDT (Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas), disponíveis no website da